Ankieta Delegata na Zjazd Krajowy

Forum Młodych Ludowców z Województwa  ..................................

imię i nazwisko

data urodzenia

dokładny adres zamieszkania (adres do korespondencji):

miejscowość

kod pocztowy                                                         ulica nr domu

telefon:

stacjonarny                                                              komórkowy

rok wstąpienia do PSL

przynależność do koła PSL (gmina):

Pełnione funkcje w PSL:

Wykształcenie:

              Wyższe                                                średnie

              Zawodowe                                           podstawowe

wykonywany zawód:

pełnione funkcje w społeczne (np.: radny, członek zarządu powiatu),

członkostwo w innych organizacjach społecznych

 

     podpis Prezesa Zarządu Wojewódzkiego                                                podpis delegata