Protokół nr ....................
Komisji Mandatowo – Skrutacyjnej
wybranej na Zjeździe Powiatowym w ...............................
dnia................................
 

Komisja w składzie:
..............................................................             - Przewodniczący
..............................................................             - Sekretarz
..............................................................             - Członek komisji
..............................................................             - Członek komisji
..............................................................
..............................................................

oświadcza, że w głosowaniu na (Prezesa Zarządu Powiatowego FML, Członka Zarządu Powiatowego
FML, Powiatowej Komisji Rewizyjnej) poniżej podane osoby otrzymały odpowiednią ilość głosów:

1)      .......................................................... - głosów  ...........................
2)      .......................................................... – głosów ........................
3)      .......................................................... - głosów  ...........................
4)      .......................................................... – głosów ........................
5)      .......................................................... - głosów  ...........................
6)      .......................................................... – głosów ........................
7)      .......................................................... - głosów  ...........................
8)      .......................................................... – głosów ........................
9)      .......................................................... - głosów  ...........................
10)  .......................................................... – głosów ........................
11)  .......................................................... - głosów  ...........................|
12)  .......................................................... – głosów ........................
13)  .......................................................... - głosów  ...........................
14)  .......................................................... – głosów ........................
15)  .......................................................... - głosów  ...........................
16)  .......................................................... – głosów ..........................
 

podpisy członków Komisji

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

* niepotrzebne skreślić