Wypełniać drukowanymi literami                                                                 ..........................., dnia................200.. r.

DEKLARACJA WSTĄPIENIA DO
FORUM MŁODYCH LUDOWCÓW

Ja, ...............................................................córka/syn ....................................
(Imię i nazwisko, u mężatek panieńskie)                                                                           

Urodzony(a) dn...................... 19........... r.  w ................................................................  
                                                                                                                                            (miejscowość, województwo)

1. Wykształcenie ......................................................................................
2. Zawód wyuczony .................................................................................
3. Miejsce pracy........................................................................................
4. Aktualna przynależność do organizacji społecznych ...........................
   ...............................................................................................................
5. Rok wstąpienia do Polskiego Stronnictwa Ludowego*........................
6. Przynależność do koła PSL w*.............................................................
7. Aktualnie pełnione funkcje społeczne i zawodowe .............................
   ...............................................................................................................
   ...............................................................................................................

Po zapoznaniu się ze Statutem FML zgłaszam swoje wstąpienie do Forum Młodych Ludowców. Z chwilą przyjęcia mnie w poczet członków zobowiązuję się przestrzegać zasad organizacyjnych, ideowo – programowych i Statutu FML.

................................................      
(własnoręczny podpis)                           

CZŁONKOWIE WPROWADZAJĄCY:

1. ...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko)                                                                                (własnoręczny podpis)

    ...............................................................................................................................................
(adres)

2. ...............................................................................................................................................
(imię i nazwisko)                                                                                (własnoręczny podpis)   

...............................................................................................................................................
(adres)